Informations concernant le requérant principal

1- Identification Requérant principal

Nom de Famille: 
Prénom: 

Date de naissance:  Jour Mois Année

Etat civil actuel:  Célibataire Marrié(e) Fiancé(e)

Adresse Permanente: 
Numéro: Rue:
Cité: Province/Etat:
Code Postal:
Pays:
Si votre pays ne figure pas sur la liste, écrivez ici:

Adresse Postal:
Numéro: Rue:
Cité: Province/Etat:
Pays: Code Postal:

Téléphone:  Maison Travail Autre

Télécopieur:  Maison Travail Autre

E-mail(1): 
E-mail(2): 


2- Education (En commençant par le diplôme le plus récent)

Nonmbre d'années Type d'établissement Niveau de scolarité
Type de diplôme
 Language d'étude
Public Privé Français Englais Autre


3- Formation privilégiées (En commençant par le diplôme le plus récent)

Niveau post secondaire
Requérant 3 ans d'études à temps plein

 Niveau Universitaire


4- Expérience professionnelle

Au cours des dix dernières années incluant les stages en cours d'apprentissage, les stages de formation ou les stages de spécialisation
moins de 6 mois
 3 ans
6 mois 3 1/2 ans
1 an 4 ans
11/2 an 4 1/2 ans
2 ans 5 ans
2 1/2 ans  


5- Connaissances linguistiques

Langue Aucune Débutant Intermédiaire Avancé
0
1 2 3 4
5 6 7 8
9 10 11 12
Français Oral
Français écrit
Englais Oral
Englais écrit


6- Séjour au Québec

Avez vous séjourné au Québec pour le travail, les études ou pour toute autre raison?
Études à temps plein pendant 1 session
Études à temps plein pendant 2 sessions ou plus
Emploi d'au moins 3 mois
Emploi d'au moins 6 mois
Stage de travail d'au moins 3 mois dans le cadre d'une entente bilatérale
Stage de travail d'au moins 6 mois dans le cadre d'une entente bilatérale
Autre séjour de 2 semaines à 3 mois
Autre séjour de 3 mois ou plus
Aucun


7- Liens avec le Québec

Est-ce que vous ou votre époux avez un parent ou un amis qui est citoyen canadien ou résident permanent au Québec ?
Père, mère, frère, sœur, fils, fille, époux, épouse
Grand-père, grand-mère
Autre parent
Ami, amie
Aucun


8- Présence d'enfants

Indiquer le nombre d'enfants que vous avez.
Enfants de 12 ans et moins:
Enfants de 13 à 17 ans:


9- Connaissez vous d'autres personnes intéressée à immigrer au Canada ?

Nom de Famille/Prénom E-mail Téléphone




Informations concernant le conjoint(e) (si applicable)

10.1- Identification du conjoint(e)

Nom de Famille:
Prénom:

Date de naissance:  Jour Mois Année


10.2- Education (En commençant par le diplôme le plus récent)

Nombre d'années Type d'établissement Niveau de scolarité
Type de diplôme		 Langue d'étude
Public Privé Français Anglais Autre


10.3- Formation privilégiées (En commençant par le diplôme le plus récent)

Niveau post secondaire
Requérant 3 ans d'études à temps plein
 Niveau Universitaires


10-4- Expérience professionnelle

Au cours des dix dernières années incluant les stages en cours d'apprentissage,
les stages de formation ou les stages de spécialisation
Moins de 6 mois 3 ans
6 mois 3 1/2 ans
1 an 4 ans
11/2 ans 4 1/2 ans
2 ans 5 ans
2 1/2ans  


10.5- Connaissances linguistiques

Langue Aucune Débutant Intermédiaire Avancé
0
1 2 3 4
5 6 7 8
9 10 11 12
Français Oral
Français écrit
Anglais Oral
Anglais écrit



10.6- Séjour au Québec

Avez vous séjourné au Québec pour le travail, les études ou pour toute autre raison?
Études à temps plein pendant 1 session
Études à temps plein pendant 2 sessions ou plus
Emploi d'au moins 3 mois
Emploi d'au moins 6 mois
Stage de travail d'au moins 3 mois dans le cadre d'une entente bilatérale
Stage de travail d'au moins 6 mois dans le cadre d'une entente bilatérale
Autre séjour de 2 semaines à 3 mois
Autre séjour de 3 mois ou plus
Aucun


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